實支實付型醫療險，主要是支付健保不給付的自費範圍。例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等。由於住院自費可能性漸漸提高，因此實支實付為因應健保不足的部份變得越來越重要。  

實支實付是理賠健保不給付的範圍，跟一般常見的「日額手術險」有所不同（特別強調，並非所有自費項目實支實付都能理賠，還是得依照條款及自費內容才能作判斷）。


《適合投保實支實付的對象》 

✔ 原有保單只有傳統型的醫療險（僅理賠住院天數或手術等）
✔ 擔心健保不支付的高額花費無法負擔（例如七萬元的心臟支架）
✔ 新生兒寶寶或年輕人，想選擇保費便宜，保障好的醫療保險
✔ 想讓自己或家人在生病時擁有較好的醫療品質，讓保險減輕負擔


《ＦＡＱ》

「實支實付」顧名思義就是看你「實際支出」的費用，保險公司再「按實給付」給你。但不是所有的項目都能夠包含在內，因此下面列出關於實支實付常見的幾個問題，來看看你的觀念是否正確吧！


Ｑ：實支實付的理賠項目有什麼？

✔ 病房差額費用（升等單人房或雙人房的病房費用）
✔ 醫療費用（又稱雜費，主要理賠健保不給付的部份醫療費用）
✔ 手術費用（理賠健保不給付的手術費用）


Ｑ：住院花多少，實支實付就賠多少嗎？

不一定。首先要看條款，確認自費範圍是否在理賠項目。其次要看支出的額度有沒有超過保險金額（例如投保額度 10萬，但如果花 15萬，最終還是只會理賠 10萬而已）。


Ｑ：只要是健保不給付的，實支實付都賠嗎？

不一定。實支實付雖然會理賠自費，但其中也有「除外責任」的限制，且並非所有自費實支實付都可以概括，所以條款的文字也很重要（請見：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）。


Ｑ：什麼是轉換日額？

當住院醫療花費不高的時候，理賠金額就不多（例如住健保房，又沒花到多少醫療費用）。

此時要看保單條款有沒有「轉換日額」，如果有就能夠轉換以住院天數來做理賠。例如日額 1000元，住院 5天，轉換後就理賠 5千塊（但注意「轉換日額」跟「實支實付」只能二擇一）。


Ｑ：如果沒有用健保身份就醫呢？

實支實付是利用健保支付當第一層的給付，當健保範圍包不住的時候，它就成為第二層的保護傘。因此如果沒有用健保身份去就醫，那麼實支實付會直接變為第一層來承受醫療費用，此時的支出金額會大幅增加。

理賠金額增加＝整體費率可能增加

這對乖乖使用健保身份的人並不公平。因此主管機關為避免爭議，於示範條款規定，非健保身份或去非健保醫院就醫時，理賠金額要打折。這樣做對其他保戶才公平。但打折不得低於65％（目前最高為 85％）


Ｑ：投保實支實付好，還是日額手術險好？

這兩個險種的優缺點不同，無法做比較。以下僅提供各自的優勢與缺陷，沒有哪個一定好或壞，要看每個人當時遇到的狀況才能夠判斷 

 

【實支實付】

優點：遇到高額自費，實支實付可以發揮很大的功用

缺點：住健保房且自費金額不高時，理賠的金額可能受限

【日額手術】

優點：當住院天數長，或進行難度較高的手術，理賠金額通常不低

缺點：平均住院天數下降，不理賠自費項目




Ｑ：有終身的實支實付嗎？ 

有，但保費不便宜。很想投保終身實支實付的朋友，我建議詳細瞭解過保單內容及保障項目之後再做決定。


Ｑ：有投保終身醫療，還要買實支實付嗎？

不一定，要看每個人的狀況而定。

首先兩者的條款跟給付內容大不相同。終身醫療為傳統的日額手術險，不給付自費支出，如果遇到高額的醫療花費還是得自掏腰包喔。如果擔心高額自費的朋友，還是建議視情況考慮投保實支實付來加強保障喔！


Ｑ：可以投保第二家保險公司的實支實付嗎？ 

目前可以，但要看保險公司是否願意接受。關於更詳細的內容可以參考這篇：【實支實付】醫療險可以投保第二家嗎？


Ｑ：該如何挑選實支實付？

關於實支實付的挑選重點，我認為需要觀看以下幾點去做決定：

✔ 醫療費用額度
✔ 轉換日額額度
✔ 住院天數增加時，使否增加額度
✔ 條款細節（如門診手術、概括條款等）
✔ 整體保費


醫療費用高，轉換日額高

實支實付首重醫療費用（雜費額度）：醫療費用太低，那就失去它最大的優勢了

✔ 花費高，就用雜費理賠
✔ 花費低，就改日額理賠

所以，轉成日額的理賠也是需要注意的地方。為什麼要強調轉成日額的重要性？對我來說，保險這兩個字代表：「讓保險公司轉嫁無法承受的巨大風險」

而什麼是巨大風險？門診一次賠一千，你有沒有？住院一次賠兩千，你有沒有？手術一次賠三萬，你有沒有？以上對我個人來說，都算是小風險。


如何去評估大風險呢？

你只需要花點時間去思考以下兩個問題： 

你比較擔心住院 10天，還是 100天？
你比較擔心自費 3萬，還是自費 30萬？

如果你是選擇後者，那麼恭喜！你已經明白保大再想小的意義了。但如果預算OK，要保大同時又想保小當然也是可以。但就我的經驗來看多數人的預算通常都是不OK的。


買保險最重要的基本觀念

✔ 不要去冒【自己承擔不起】的風險
✔ 不要去冒【因小失大】的風險
✔ 多考慮【風險發生】的可能性

 

在選擇實支實付醫療險，嚴格來說應該是選擇每一個保險的時候，你都要考量到最壞的部份。（延伸閱讀：買保險最壞的情況？）（從結果去衡量保險，而非機率）


而對於住院這一點來說，每個人最擔心，最害怕的有兩種況狀：

✔ 住院天數過長：把醫院當成第二個家
✔ 醫療費用過高：高額的自費項目壓得喘不過氣

所以在選擇實支實付的時候，這兩點最重要。


我預設三種狀況，你去看看你挑選的實支實付理賠，是否跟你心中所想的相同，如果理賠金額跟想像的差異很大，或許你得再多考慮一下了。 

✔ 住院 365天 ＝ 轉日額理賠多少？
✔ 住院花 30萬 ＝ 醫療費用理賠額度多少？
✔ 住院 365天 + 醫療費用 30萬 ＝ 能賠多少？

將上面三個問題套進去你的保單，看遇到這些狀況可能會理賠多少金額，再去思考其中的差異，你就會知道該選什麼了。（病房額度可以參考：台灣醫院各大病房費用表）

我希望你用不到保險。但用到的時候，我希望你買到的是對的！

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此