案例

車禍撞斷五顆牙齒，治療花費 10萬元。

小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付，想說可以減輕一點負擔。

沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。

理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元，所以總共只賠 1萬5？

行之有年的內規

保險公司很常都用這種內部規定（內規）來做理賠的處理。

不要說一般的保戶不懂，就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的。

在這種情況下不懂得爭取權益的保戶，往往只能摸摸鼻子認了。

示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般，牙齒都是限額理賠呢？

這要分成意外險（傷害保險）跟醫療險（健康保險），這篇先從傷害保險單示範條款來看：

「傷害醫療保險給付附加條款」並沒有規範「牙齒」限額理賠。

條款有約定，才能限額

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目。

其中第四項可以看到，該保險公司對於每顆斷裂牙齒補助金額為新台幣 5,000元。

但該公司意外險以及醫療險，都沒有此約定（基本上與示範條款相同）。

因此在沒約定「牙齒限額」的前提下，保險公司應該要依照條款做理賠，也就是全額理賠（以保險金額為上限）。

所以若依照小明這個事故而言，保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元，而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠，往往都會以內規來規避應負的保險責任，

處理三重點

（1）條款有約定 → 依照約定限額理賠（但可能違反保險法第 54-1條）。

（2）條款沒有約定 → 以實支實付額度為上限。

（3）沒有約定卻說限額 → 先跟保險公司溝通，不行再到金融評議中心爭取。

如果保險公司的內規可以直接解釋理賠，那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元，斷五顆賠 50元這樣省更大。

反正想怎麼規定就怎麼規定，「內規說了算」。

從業人員們，以後遇到這類事故請勇敢的爭取；

一般保戶們，如果業務員不懂得處理這類事情，那你們就得靠自己去爭取了。

備註：本篇文章僅供參考，實際理賠請依照條款跟個別情況判斷，本文並非理賠絕對標準。

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此