診斷書要寫「意外」才賠嗎？

一樣建議先看過前面的系列文章，再來看這篇。

【腳扭傷】意外險會理賠嗎？符合「這 3 項」條件就算！ 

別自認倒楣！扭傷是「可以理賠」的！

搞懂拉傷差異！只要「這樣」說，理賠就成立！

大仁在上篇留下一個問題：「保險公司如何知道你的拉傷，是不是意外造成的？」

保險公司又不是天神，怎麼會知道你的「拉傷」造成的原因是什麼呢？所以實務上就會有謠言出現去跟醫師盧，在診斷書幫忙寫上「意外」才可以申請理賠？

醫生只能依照客觀事實開診斷書

醫生也不是天神，他怎麼會知道你的拉傷是怎麼受傷的？

你拉傷的時候，他人又不在你旁邊看著。所以醫師的診斷書只能夠依照事實去開，例如你「拉傷」，那就是寫拉傷。

正常的版本長這樣：

保險公司想看到的版本長這樣：

醫生又不是在寫小說，怎麼會知道事故的現場長怎樣？不要再為難醫生開什麼「意外造成」的診斷證明書了（可參考醫師對此的實務說法）。

那問題就來了，醫生沒在現場，看不到你怎麼受傷的。保險公司也不在現場，當然也看不到。這樣怎麼證明你是「意外」受傷的呢？

病人的「主訴」很重要

大仁在之前有寫過《「主訴」拒賠，查不到病歷卻說你有病？》，談到不可以依照病人的「主訴」做為拒賠理由。

BUT！最關鍵就是這個BUT！

在面對意外事故時，因為除了「本人」以外，沒有人會比他更清楚事故的發生經過，所以這時病患的「主訴」就會變得非常重要。

所以當意外事故發生就醫的時候，請務必謹慎的說出你的「主訴」（說明事發經過）。

主訴將會紀錄在病歷上頭。日後如果有爭議，可以從病歷去做為主張的依據之一。

評議案例參考：105年評字第000139號

白話翻譯：醫生沒在現場，無法判斷意外原因。所以可參考病患「主訴」做為依據。

申請書的「原因」也很重要

除了病歷的主訴之外，申請理賠的「原因」填寫也要特別注意。

最好描述清楚經過原因，跟「主訴」要相符合。

不要「主訴」說：跌倒受傷。

結果「原因」寫：車禍受傷。

這樣就尷尬了。所以請務必「說好主訴，寫好原因」。

保險公司還是拒賠怎麼辦？

當然事情沒這麼簡單，保險公司可能仍會以「非意外」來拒賠。這時就要請保險公司提出「證據」。

例如「扭傷」不是意外造成的證據（這通常不是那麼容易證明）。所以這種小爭議，大多會在申訴後就解決了。

結論

意外險的理賠是有很大的灰色空間，連實務上目前也鮮少有一致認同的看法，因此當申請意外理賠時要特別謹慎。

扭傷或拉傷並不全然會是意外，也是有不屬於意外的扭傷跟拉傷，但這兩者之間如何辨別就是爭議所在。

希望這系列的文章，能給予碰到意外爭議事故的朋友，一些參考上的幫助。

PS：實務理賠爭議請依照個案狀況而定，文章內容僅為理論上的討論參考，並非代表絕對的答案。

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此