「因為你的疾病是既往症，所以保險不會賠喔。」

你一定聽過這種說法，但大仁要告訴你

即使是「既往症」也是可以理賠的！

PS：此篇僅為大仁個人看法，目前實務與學說並未整合出通說，以下僅供參考，提供另一種不同觀點的看法給予大家。

在看這篇文章之前，大仁希望大家先有一個正確的觀念：

保險是理賠投保「以後」所發生的「新疾病」。

如果你在投保「以前」還有一些「舊疾病」還沒痊癒了，保險當然不會理賠這個舊疾病。例如已經罹患癌症，才來投保醫療險，那針對癌症的治療是沒辦法理賠的（如果可以賠，大家都等到生病再來買保險就好了，不是嗎？）

ＢＵＴ！保險最複雜的就是這個ＢＵＴ！

不是所有以前發生過的疾病，保險通通不賠，更不是因為既往症就不賠。

在解答這個問題以前，要先瞭解兩個名詞

（1）既往症

（2）已在疾病

何謂「既往症」？

過去曾經發生過的所有任何疾病都叫做「既往症」，例如小的疾病「感冒、腸胃炎」，到大的疾病「中風、癌症、失智」等等，這些疾病全都叫做既往症。

何謂「已在疾病」？

根據保險法第127條規範：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。」

這條大仁白話解釋：「投保時，如果身體存有某項疾病還沒痊癒，針對這項疾病的後續治療就不會理賠。」

這個解釋就是前面提到很重要的觀念

保險只理賠「新疾病」，不理賠「還沒好的舊疾病」。

為什麼很多人都說「既往症」不理賠？

其實不管是保單條款或是相關法規，你很難看到「既往症」這三個字。

那到底這種說法是從哪來的呢？

原由出自於民國 63年財政部發布的一道公文（連結）。

要求要研議《人壽保險投保人須知》。

什麼？你問大仁《人壽保險投保人須知》是什麼？

如果你是業務員，真的該好好面壁思過一下。

如果你是一般保戶，這份資料你真的應該看清楚，不懂的也要業務解釋清楚。

《人壽保險投保人須知》就是在告訴投保的客戶一些相關的權益，例如告知義務、除外責任、停效等一些很重要的保單權益內容。

每一份要保書後面都會有這麼一張《人壽保險投保人須知》

如果你是業務員，好好看看。如果你是一般保戶，更該看看。

《人壽保險投保人須知》跟「既往症」有什麼關係？

關係可大了，可以說「既往症」能在保險界流傳都是因為這份資料。

在民國 63年的公文，關於告知義務的部份就有提到「既往症」跟「現有疾病」這兩個名詞。

所以「既往症」三個字是從這裡而來的。

從民國 84年開始正式發布《人壽保險投保人須知》以後就廣為流傳，直到民國 99年第一次修正後才將「既往症」跟「現有疾病」這兩個名詞拿掉，改成目前的最新版本。

從這邊很清楚的可以辨別，「既往症」跟「現有疾病」是兩種不同的名詞概念。

「既往症」→ 以前發生過的所有疾病，都叫做既往症。

「現有疾病」→ 指保險法第 127條的「已在疾病」，也就是還沒痊癒的疾病。

我們可以說保險不理賠「已在疾病」，但不能說保險不理賠「既往症」。

因為即使是投保以前的「既往症」，只要完全治癒了就不屬於「已在疾病」。

既然不是「已在疾病」，那當然就是在理賠範圍的「新疾病」。

在以前資訊不流通的時代，大家都用錯誤的說法以訛傳訛（當然現在也好不到哪裡去），最後就演變成用「既往症」去解釋「已在疾病」這種錯誤的說法了。

以下重點，有點複雜建議多看幾次

（1）以前發生過的所有疾病都叫做「既往症」

（2）保險不賠「已在疾病」（保險法第 127條）

（3）保險不賠「已在疾病」，但會理賠「已經治癒的既往症」

以下例子很重要，建議重看三次

假設大仁投保曾經感冒，但投保時感冒已經恢復了，那該怎麼看？

感冒是「既往症」，但不是「已在疾病」（因為已經痊癒了）

感冒是「既往症」，但不是「已在疾病」（因為已經痊癒了）

感冒是「既往症」，但不是「已在疾病」（因為已經痊癒了）

所以保險公司不能因為你以前感冒，就說「感冒是既往症」因此不理賠。

保險公司拒賠要有兩大要件

第一：證明這個疾病是投保時的「已在疾病」

第二：證明這個疾病沒有「完全治癒」（如何判斷是否完全治癒這個問題，大仁留待另一篇文章說明）

重點來了

如果這個疾病不是投保時的「已在疾病」，保險公司就應該理賠！

除非保險公司可以提出證明這個疾病是投保時的「已在疾病」，還沒痊癒，那就不在理賠範圍。

例如罹患癌症一個月以後馬上投保，很明顯癌症不可能在一個月的完全治癒，因此可以判斷癌症是「已在疾病」。

如果這個疾病已經完全恢復了，它會是「既往症」，但不會是「已在疾病」。

所以感冒是「既往症」，但不是「已在疾病」（除非你投保的當下感冒還沒好）。

當然即使是「既往症」也可能理賠範圍喔！

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當然不是這樣子。

如果你投保時感冒，那確實是「已在疾病」沒錯。

但是感冒會好啊！所以假設投保兩年後又感冒了，保險公司當然不能用「已在疾病」來拒絕理賠。

要拒賠可以，要提出證明說：「這個感冒是投保前的已在疾病，而且一直到兩年後的現在都還沒好」。

投保時的（感冒Ａ）是「已在疾病」沒錯，但經過一段時間這個（感冒Ａ）已經完全被消滅了，所以現在出現的（感冒Ｂ）已經不是當初（感冒Ａ）的「已在疾病」，當然就在理賠範圍囉！（如果這個例子看懂，這篇文章你就看懂了）

因為搞錯啦！（請參考《人壽保險投保人須知》部份說明）

上面大仁有提到「既往症」是所有曾經發生過的任何疾病，無論疾病的大小都叫做「既往症」

保險不理賠的叫「已在疾病」（保險法第127條）

「已在疾病」是投保時還沒恢復的疾病，如果疾病已經恢復了，就不能稱呼為「已在疾病」。

所以「既往症」不理賠這種說法是錯誤的（這樣誰還敢買保險）。

正確的說法是：不理賠「已在疾病」。

不行。

因為批註除外已經把「感冒」（呼吸道感染）列為不理賠的範圍。

所以即使當次的（感冒Ａ）已經完全治療好，日後的（感冒ＢＣＤＥ）也沒有辦法理賠喔。

所以不理賠的原因，不是因為「既往症」的關係，而是因為除外。

其實理賠與否很簡單：

首先，先判斷這個疾病是否痊癒（痊癒就不會是「已在疾病」）

其次，沒有被批註除外

最後，符合上面兩點（痊癒跟沒有除外）就應該在理賠範圍，跟是否為「既往症」一點關係都沒有。

舉例：投保時有感冒Ａ（呼吸道發炎）被除外。

一年後因感冒Ａ已完全恢復，向保險公司申請取消批註。

此時如果再發生感冒Ｂ，保險公司就得理賠囉（感冒Ｂ已經是新的疾病了）！

所以已經完全痊癒的疾病，又沒被除外，這樣會不會賠呢？

最後總結

其實「既往症」不理賠這個說法也無傷大雅，但每次大仁看到就覺得非常不舒服。

因為這會讓許多不懂的人以為只要曾經發生過什麼疾病，以為保險沒辦法提供保障了，這是非常錯誤的看法，也會影響到整體保戶投保意願，甚至是保險公司理賠時的處理態度。

所以大仁決定寫這篇好好解釋一下「既往症」的由來，跟理賠與否的判斷標準，希望對你有所幫助。至於「已在疾病」如何判斷是否痊癒，這又是另外一篇文章了。

PS：此篇文章僅供參考，如何認定「已在疾病」請依照個案的不同而定，特此說明。

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此