惡性類癌，實務理賠案

大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠，這篇則是要以實際案例跟大家分享，該如何爭取自己的權益。

什麼是「惡性類癌」？

不清楚惡性類癌的朋友，建議先把這篇《【類癌不是癌？一篇搞懂類癌的理賠解析】》看過，再往下才能進入狀況。

實務理賠案例

以下是大仁自己客戶的親身經歷，已經當事人同意，將個資遮蔽。

就醫確診為「惡性類癌」

該被保險人簡稱小明，小明在某天因身體不舒服去看醫生，後來發現是「直腸惡性類癌」。

小明趕緊聯絡大仁，詢問該如何處理。

我跟他說不用緊張，請醫師開立診斷證明書，註明癌症詳細病名即可。

小明向大仁投保的是一般傳統的「住院癌症險」，依照條款只需提供診斷書，就可以申請理賠了。

可以看到各項保險金的理賠文件，幾乎都是以「診斷證明書」為主。

這邊延伸說明一下，通常只有投保實支實付，才會涉及到「醫療收據」正副本的問題（延伸閱讀：【只有實支實付，才有收據正副本的問題】）。

保險公司一開始只賠「原位癌」

大仁送出理賠後，保險公司經過調閱病歷等其他查核的程序，最後終於理賠下來。

BUT！這個理賠的金額好像不太正確。

按大仁規劃的保障，罹患癌症應該要理賠一次金 60萬，怎麼才給 9萬元？

後來對照理賠明細表，發現保險公司居然是以「原位癌」來做為理賠。

稍微瞭解癌症險的人一定知道，原位癌的理賠，跟惡性癌症的理賠，可是天差地遠啊！

像這個案例，原位癌理賠 9萬元，惡性腫瘤理賠 60萬，這一來一往可是 51萬的差距。

保險公司說，診斷書看不出來是惡性腫瘤

大仁打電話給理賠人員：

他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤，所以只能夠給予原位癌的理賠。

講到這邊大仁反問對方，診斷書都寫「惡性」了，難道還會是良性嗎？

理賠人員聽到這邊答不出來，只回覆說請我提供詳細的相關證明。

 爭取過程（1）：先對照條款

以下開始有點複雜，看不懂的朋友建議回過頭對照。

依照條款，惡性腫瘤要看「國際疾病傷害及死因分類標準」（ICD-9）

看到（ICD-9的附表）

惡性直腸類癌，應屬於表格內的（154）

 爭取過程（2）：從ICD去對照

「國際疾病傷害及死因分類標準」有修正過。

（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。

（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。

（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。

所以大家可以看到診斷書上寫的代碼，不是（ICD-9）版本的【154】。

而是（ICD-10）版本的【C7A.026】。

經過對照之後就會發現，診斷書寫的【C7A.026】

就是原本（ICD-9）的【154.1】

而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症（154的小數點（.）多少都是154的範圍）。

既然【154.1】就是癌症，而【154.1】就是【C7A.026】

那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌，當然就是癌症囉！

理賠金額從9萬，變成60萬

經大仁的詳細回覆後，該間保險公司就以「癌症保險金」做為認定。

把剩餘的 51萬元補上。

 結論

其實這個案例說來並不複雜，只要瞭解如何處理之後很快就解決了（但這江湖一點訣，往往要花費許多心力去累積研究的）

大仁也希望這則案例能給予遇到類似問題的朋友，一些處理上的參考借鏡。

要記得，買保險不是為了自己，而是為了身邊的家人。

讓他們不用在發生事故的時候，還為你要去擔心錢的問題，這樣而已。

PS：以上內容僅為個案，實際理賠爭議請依個案狀況及契約條款為主，本篇文章僅供參考。

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此