小明因為手汗的問題困擾許久，最後在醫師的建議下進行「胸交感神經切除術」。沒想到保險公司卻說「你的手術，不是保單的手術」...

大仁這篇就是要來談談，實務上手術理賠會遇到的其中一種爭議。

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什麼是「胸交感神經切除術」？

根據維基百科的說明，此手術大部分適用於有「流汗」困擾的人，進行手術後就可以抑制流汗。

本篇案例的被保險人也是如此，手汗的困擾已經嚴重的侵害到它的生活，因此在醫師的建議下，進行了「胸交感神經切除術」（下圖為診斷書參考）。

 依照條款，應該理賠的手術等級

大仁對照條款，依照手術表「胸交感神經切除」應該理賠等級7（倍數40倍）。

而該被保險人投保的額度為 500元。

所以依照條款，保險公司應該理賠 500*40倍（等級7）＝2萬元。

BUT！最奇怪的BUT來了！

保險公司卻說「手術方式為燒灼」，所以只理賠10倍（500*10＝5千元）。

 理賠金額不對，原因是「手術方式」不同？

保險公司的說法，大仁非常無法接受，原因在於條款並沒有「限制手術方式」。

條款寫「接受手術治療且已施行手術」，就得依照「手術等級對照倍數」理賠。

理賠的條件應該只有兩點：

第一：這個手術，有在手術項目表上。

第二：有確實動這個手術。

既然手術表裡頭有「胸交感神經切除手術」，而被保險人也確實動了「胸交感神經切除手術」。

那樣到底還有什麼理由可以少賠？

當然有，保險公司的理賠人員回覆說：

我們這張保單寫的「胸交感神經切除術」是比較嚴重的大手術。

你用「燒灼」的方式，是比較小的手術，所以我們改賠等級比較低的。

保險公司的理賠人員還說：「很多人也都是跟你一樣的情況，我們也都是這樣理賠的喔。」

大仁聽到這實在是聽不下去了，最後決定向保險公司爭取。

因為做比較先進的手術，所以不賠了？

首先針對保險公司的說法，大仁有三點想說明：

第一：條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。

第二：依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。

第三：醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。

1條款並沒有約定「手術方式」

保險是契約，契約講求的就是條款的文字。

既然條款沒有限制手術的「方式」，保險公司怎麼可以拿手術方式來當做理賠的標準？

2依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠

條款寫的是「未載名於「手術項目給付表」所列之手術項目時」才可以協議比照表內的理賠金額。

但「胸交感神經切除術」很明確的就是載於「手術項目表」內。

既然在表內，保險公司就得用手術項目表的，手術等級倍數去理賠才對。

保險公司理賠的內容也很奇怪，雖然倍數是賠10倍，但卻是用「兩個等級3」的理賠計算。

大仁核對了一下手術項目有出現「燒灼」的項目，就只有「虹膜燒灼」等級3：倍數5。

保險公司應該就是依照這個「虹膜燒灼」來做為理賠標準的。

為什麼會用等級3，賠兩次，總共賠10倍呢？

依照大仁胡亂猜測，保險公司可能自己也覺得只理賠 5倍實在太說不過去，所以就將倍數提高到 10倍（僅為猜測，不代表真實）。

正常的手術項目理賠應該是像下面這樣：

（1）先確認是否為保單的手術範圍？

是，就按表理賠。

不是，再看下一題。

（2）條款是否有針對不在保單項目的手術，做其他約定？

有，就按其他約定理賠。

沒有的話，關於手術項目不在保單條款，該如何理賠這點，大仁將於另外的文章說明。

所以這個案子，既然「胸交感神經切除術」已經在手術項目中，那就沒有需要協議或是看其他條款的約定，應該直接理賠。

3醫學技術日新月異，要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術是不合理的

別的先不說，如果被保險人為了申請保險而去選擇做更糟糕的古老手術，那豈不是非常違反人性嗎？

我們買醫療險，是為了得到好的照顧，不是反過來為了得到理賠而選擇過時的治療。

所以對此，主管機關金管會也曾發出聲明，要保險公司注意這點：（下圖為簡略版本，詳細內容請查詢函釋）

對於有「高度替代性」的手術治療，應該視個案去判斷理賠（延伸閱讀：你一定要知道的保險帝王條款！）。

所以即使保險公司原本認為的「胸交感神經切除術」應該是「動刀的大手術」。也應該考量到，現在醫學進步，有更省時省力省痛苦的「小手術」治療方式出現替代。

結合上述三點：

第一：條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。

第二：依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。

第三：醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。

大仁以這三點向保險公司提出爭取，要求依照條款中的等級7（40倍）理賠。

保險公司最終補齊差額，順利理賠

經過大仁提出上述論點溝通後，保險公司最終以手術等級7（倍數40）認定。

500*40＝2萬元。   保險金順利理賠下來。

 結論

關於手術險的理賠說難不難，但其中有相當多需要留意的細節（延伸閱讀：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】）。

針對這些大仁會另外的文章再加以說明。

如果你是被保險人，這篇好好看看，會有收穫的。

如果你是保險業務員，這篇更是要清楚，不要讓客戶們的權利受傷了。

大仁會決定寫這篇的原因，主要是聽到保險公司理賠人員那句：「很多人也都是跟你一樣的情況，我們也都是這樣理賠的喔。」

天曉得有多少人被保險公司這套說法給說服了，那些人很可能不曉得如何爭取。

所以大仁希望這篇，能對於遇到「胸交感神經切除術」相關爭議的朋友，有一些實務上的參考幫助。謝謝大家。

延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】

備註：本篇內容為個案分享，相關爭議請以個別保險契約條款及個案情況做認定，本篇僅供參考，不代表理賠標準。 

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此