有網友詢問大仁，小朋友因牙周病，做了根管治療。沒想到申請理賠，保險公司卻說那不是健保的 227 手術所以不賠。請問這樣該如何處理？

關於健保 227 手術理賠，是非常常見的爭議，其實在保險條款中，227 限制的條款樣式非常多（至少有五種以上不同的條款），大仁日後有空再做整理。

今天這位朋友碰到的情況，正是其中一種「健保 227 條款」。

大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀，相信能讓大家更加瞭解什麼是「健保 227」。

什麼是健保 227 的手術？

健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。

然而在這個標準底下，有一個特殊的章節，就是西醫的「手術章節」。

大仁用下面圖片簡單說明：

在西醫（第二部）→ 特定診療（第二章）→ 手術（第七節）

在上面（第七節）中的手術，就叫做 227，也就是俗稱的「健保 227 手術」。

重點整理：

在手術（第七節）中的項目，就叫做「健保 227 手術」。

換言之，如果你的健保項目不在（第七節）裡頭，就叫做「非 227 手術」。

「227 」 → 在健保第二部、第二章、第七節。

「非 227」 → 不在第七節的，都叫做非 227 。

有了這個基礎，我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉！

牙科手術算 227 手術嗎？

遇到類似爭議，我們第一件要做的事情，就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。

於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」，找到下列代碼：

可以發現，代碼都是「900」系列開頭的。

對照以後就發現，「900」系列，是屬於：

（第三部）牙科 →（第三章）牙科處置及手術 →（第二節）根管治療。

也就是說，「根管治療」並不是「227」的手術，而是「332」。

此次的理賠爭議

回到此次爭議，這位朋友所投保的手術險條款如下：

大仁簡單說明，重點有三項：

（1）理賠手術要在「附表一」裡頭有列的手術才賠。

（2）如果手術項目不在附表中，那就採協議理賠（關於協議理賠如何協議，大仁將在另一篇文章說明）。

（3）但如果該手術不是「健保 227 手術」，那就不賠！

所以，我們一點一點來檢視即可：

（1）「根管治療」沒有在「附表」。

（2）沒有在附表，可以找保險公司協議理賠。

（3）重點來了，「根管治療」是「332」，不是「227」，所以沒辦法理賠。

所以對於這位朋友的求助，大仁也無能為力，畢竟條款都寫了不賠「非 227」的手術了。

所以大家在挑選條款時，請務必小心類似限制的條款。

相關問答：

A：沒錯。

因為牙科是（第三部），開頭肯定是「3」，不是「2」。

A：不一定，要看條款。

假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」，有限制「227 手術」的條款，不管是門診做牙科手術還是住院，不會有區別。

BUT！最重要的 BUT 來了！

如果你投保的是「住院醫療實支實付」，可能有機會申請喔！

原因在於住院醫療實支，除了理賠「手術費用」，也會理賠住院的相關醫療費用（俗稱雜費）。

所以在「門診」因為「227 限制」而無法理賠的手術費，等到住院的時候，就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。

關於這點比較複雜，有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。

看一次不懂，你可以看兩次啊。

結論

健保 227 手術條款，是許多朋友時常分不清楚的。

大仁希望透過這系列的文章，能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。

在挑選投保商品時，要小心評估，以免事故發生時才後悔喔！

 本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此