有網友詢問大仁,小朋友因牙周病,做了根管治療。沒想到申請理賠,保險公司卻說那不是健保的 227 手術所以不賠。請問這樣該如何處理?
關於健保 227 手術理賠,是非常常見的爭議,其實在保險條款中,227 限制的條款樣式非常多(至少有五種以上不同的條款),大仁日後有空再做整理。
今天這位朋友碰到的情況,正是其中一種「健保 227 條款」。
大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀,相信能讓大家更加瞭解什麼是「健保 227」。
健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。
然而在這個標準底下,有一個特殊的章節,就是西醫的「手術章節」。
大仁用下面圖片簡單說明:
在西醫(第二部)→ 特定診療(第二章)→ 手術(第七節)
在上面(第七節)中的手術,就叫做 227,也就是俗稱的「健保 227 手術」。
重點整理:
在手術(第七節)中的項目,就叫做「健保 227 手術」。
換言之,如果你的健保項目不在(第七節)裡頭,就叫做「非 227 手術」。
「227 」 → 在健保第二部、第二章、第七節。
「非 227」 → 不在第七節的,都叫做非 227 。
有了這個基礎,我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉!
遇到類似爭議,我們第一件要做的事情,就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。
於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」,找到下列代碼:
可以發現,代碼都是「900」系列開頭的。
對照以後就發現,「900」系列,是屬於:
(第三部)牙科 →(第三章)牙科處置及手術 →(第二節)根管治療。
也就是說,「根管治療」並不是「227」的手術,而是「332」。
回到此次爭議,這位朋友所投保的手術險條款如下:
大仁簡單說明,重點有三項:
(1)理賠手術要在「附表一」裡頭有列的手術才賠。
(2)如果手術項目不在附表中,那就採協議理賠(關於協議理賠如何協議,大仁將在另一篇文章說明)。
(3)但如果該手術不是「健保 227 手術」,那就不賠!
所以,我們一點一點來檢視即可:
(1)「根管治療」沒有在「附表」。
(2)沒有在附表,可以找保險公司協議理賠。
(3)重點來了,「根管治療」是「332」,不是「227」,所以沒辦法理賠。
所以對於這位朋友的求助,大仁也無能為力,畢竟條款都寫了不賠「非 227」的手術了。
所以大家在挑選條款時,請務必小心類似限制的條款。
相關問答:
A:沒錯。
因為牙科是(第三部),開頭肯定是「3」,不是「2」。
A:不一定,要看條款。
假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」,有限制「227 手術」的條款,不管是門診做牙科手術還是住院,不會有區別。
BUT!最重要的 BUT 來了!
如果你投保的是「住院醫療實支實付」,可能有機會申請喔!
原因在於住院醫療實支,除了理賠「手術費用」,也會理賠住院的相關醫療費用(俗稱雜費)。
所以在「門診」因為「227 限制」而無法理賠的手術費,等到住院的時候,就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。
關於這點比較複雜,有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。
看一次不懂,你可以看兩次啊。
健保 227 手術條款,是許多朋友時常分不清楚的。
大仁希望透過這系列的文章,能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。
在挑選投保商品時,要小心評估,以免事故發生時才後悔喔!
本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此