非必要住院 醫療險可不賠
2017/06/02
醫療險，住院，理賠，必要住院，理賠紛爭
買住院醫療險 為何住院不賠？
小陳是心血管疾病高危險群的患者，長期在A醫院看診，進行各項檢查，A醫院有小陳最完整的就醫紀錄。去年，小陳因為出現感冒及腸胃炎症狀到A醫院就診，醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎，需要立即入院治療，並要求小陳停止進食，僅以點滴補充養分。
小陳住院約1周，出院後向保險公司請求理賠，卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。保險公司認為，感冒及腸胃炎症狀不見得需要住院，在家觀察亦可，以「沒有住院必要」婉拒理賠。
小陳相當不服氣，轉向金融消費評議中心申訴，沒想到金融消費評議中心亦做出與保險公司相同的決定。住院醫療險，不就強調人躺在醫院都能賠嗎？為何不賠？
根據住院醫療險理賠的第一條件，確實以必須符合「住在醫院」為前提，但很多人都會誤解，並不是住在醫院，就能獲得理賠。財團法人金融消費評議中心教育宣導企畫處組長陳容盟表示，依據住院醫療險保單條款對住院的定義，必須要符合3大要件：第1是經醫師診斷，因病或傷害必須入住醫院；第2為正式辦理住院手續；第3則必須確實在醫院接受診療。符合這3個要件就是住院，第二層次才是去判斷住院的必要性。
住院必要性
理賠爭議第6名
陳容盟進一步解釋，有許多疾病不見得一定要住院才能夠治療，有時門診就能處理。「住院必要性」是保戶向保險公司申請理賠時， 常見的紛爭， 在10大理賠常見糾紛之中，就排名第6。
以該案例分析，金融消費評議中心醫療顧問認為，小陳入院時生命徵象正常，住院期間也無出現病況加劇的症狀，醫生僅給予口服用藥，治療於門診時執行即可，並沒有住院必要。陳容盟表示，以醫學常規來看，若不嚴重腸胃炎僅需要清淡飲食在家休養即可，不見得需要住院治療，保險公司以沒有住院必要婉拒理賠，並無不妥。
但小陳的醫師在當下判定小陳需要入院治療，難道醫師的決定不需要列入考慮嗎？全球人壽表示，各類傷病均有其醫療常規，當被保險人住院狀況明顯不符該傷病的醫療常規時，保險公司會就其傷病狀況及住院期間的治療情形釐清，此時保險公司會委請合作的醫師提供專業意見，而非單以實際診治醫師認定為準。
金融消費評議中心也引述過去住院醫療糾紛的法院判決指出，診斷醫師囑咐病人住院，或兼有其他因素的考量，作證難免流於主觀，應由中立第三者鑑定較為客觀。若保戶與保險公司對理賠有爭議的時候，保險公司會參酌第三方意見，並非全以保戶提供的診斷證明書為主。
陳容盟表示，金融消費評議中心並無調查權，若有保戶前來申訴， 金融消費評議中心會詢問中心委託的醫療顧問意見，「有些醫療顧問亦是醫療院所院長級專家，能提供客觀意見。」
全文未完，完整內容請見《Money錢》2017年5月號第116期
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