醫療險改條款 住院理賠變嚴謹
2015/06/28
許瀞文，醫療險，住院理賠
以往的認知中，在醫院待超過6小時就算住院，有住院醫療險的保戶就該獲得理賠，但實務上卻不見得如此；再加上保單條款修改，未來對住院理賠的認定將更嚴苛。
住院醫療險要獲得理賠，一定要具備的條件是「住院」。但一般人所認知的住院是否符合住院醫療險的理賠定義？尤其在2014年醫療險條款經過一番修正後，未來要符合住院醫療險的理賠條件，恐怕沒有想像中簡單。2014年初，保險業者與金管會達成共識，針對日間留院及急診室治療超過6小時，是否符合住院理賠有初步協議。金管會保險局表示，這次修訂是讓保險業者能自行選擇急診室治療超過6小時、或日間留院是否理賠。
從去年5月1日起，有多家保險業者修正了住院醫療險的條款，包含中信人壽、南山人壽、全球人壽、富邦人壽等，在住院的定義上，多附加了理賠不包含日間留院的條款。
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日間留院、安寧病房
理賠爭議最大
保險雲世代網站法務長、同時也是財團法人金融消費評議中心保險諮詢顧問陳忠興表示，過去住院醫療險的定義相當簡單，只要符合醫師診斷需要入院做必要性治療，以及有辦理入院、出院手續，就符合住院醫療險的理賠條件。但隨著疾病與治療方式越來越多樣化，很多住院的發生，不是因為意外或疾病，例如憂鬱症日間留院或在醫院長時間進行物理治療等，部分醫院願意幫病人開立住院證明，方便保戶申請理賠，卻不見得能申請到。但曾經出現的狀況是，保險公司調閱病歷後發現，保戶並沒有在醫院過夜，所以拒絕理賠。以憂鬱症日間留院治療為例，醫院會請憂鬱症患者從早上8點至下午5點留院，晚上讓患者回家，因此確實沒有住在醫院的事實。
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