長針眼做門診手術 保險恐不理賠
2015/03/05
針眼，醫療險，保險
最近眼科醫師發現，許多3C族群因用眼過度、熬夜、飲食油膩，長針眼人數變多，但有患者做門診切開刮除手術，結果保險公司拒絕理賠，因而引發理賠爭議。
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國泰綜合醫院眼科主治醫師簡湘文表示，俗稱的針眼，在醫學正式名稱上有兩種，一種是「霰粒腫」，眼瞼上麥氏腺體阻塞造成慢性發炎而引起的腫塊，當腫塊很大時會造成眼睛變形視力模糊。
如果進一步遭細菌感染就會形成膿包，造成眼瞼皮脂腺急性化膿性炎症，就變成所謂的「麥粒腫」，患者會感到紅腫熱痛，使得眼皮下垂而影響視力，嚴重的話會引起眼瞼蜂窩性組織炎。
這兩種症狀一般會先採用熱敷、服用抗生素或點類固醇藥水讓眼瞼皮脂腺體暢通，如果症狀仍沒有改善，才會進一步動手術。以霰粒腫來說，會先局部麻醉，然後進行切開刮除手術，而麥粒腫則是進行眼瞼膿瘍切開術，讓膿排出。
診斷書寫手術
保險未必會理賠
至於「眼瞼結石」是結膜慢性發炎造成，當結石過大時會有異物感，甚至造成角膜破皮，這時醫師會在眼睛滴入少量局部麻醉藥水，用極細的針將結石剔除。在健保認定方面，眼瞼結石與麥粒腫屬於一般的處置治療，霰粒腫則被列為手術項目。
只是，健保認定的手術，保險公司卻不一定會理賠手術保險金。磊山保經業務副總李淑意表示，保險公司主要是根據保戶所購買的險種、保單條款來決定是否理賠以及理賠金額多寡。目前各大保險公司針對門診手術理賠可歸納為以下4種情況。
融通定額給付
以王小姐購買的終身醫療險為例，眼瞼結石處置雖然不在保單條款的手術項目裡，但是該保險公司還是以融通的方式，依照住院1天病房費保險金來理賠，因此王小姐拿到3000元理賠金，而該保險公司也特別註明類似狀況每保單年度只融通理賠1次。
符合健保手術名稱才賠
近幾年上架的醫療險，在保單條款中有些會註明「該手術不屬健保醫療費用支付標準所列舉的手術不予理賠」，也就是說當這項手術被健保署認定為「處置」，而非「手術」時，保險公司就不予理賠。
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