義大犀牛隊總教練徐生明突然因心肌梗塞猝死，保險公司卻有可能不予理賠。因為每項重病的理賠條件都很嚴格，重病理賠其實和你想的不太一樣。 不是每個死於重大疾病的保戶都能獲得重大疾病險的理賠，像案例中的小凱，以及8月底因心肌梗塞猝死的義大犀牛隊總教練徐生明，就有可能拿不到理賠金。因為除了死亡原因，你還必須符合一些保險合約內的必要條件，才能獲得理賠。 「以心肌梗塞來說，必須要同時符合典型胸痛、最近心電圖異常、心肌鋂異常增高現象等3個要件，理賠條件才成立。」法國巴黎人壽銀行保險業務處資深經理呂翊榮解釋。 以徐生明為例，如果他有投保重大疾病險，但在猝死前，並沒有同時符合這3項條件，保險公司可以不理賠。呂翊榮進一步說明，經常聽到一個健康的人沒有任何病史，突然因為心肌梗塞而猝死，這也不符合重大疾病險的理賠要件，保戶最有可能拿到的理賠金就是壽險。   7項重大疾病 涵蓋國人前3大死因 以往我們認為，只要得了重大疾病險理賠範圍的7大疾病之一，就能拿到理賠金。但事實上，你必須要符合更多條件，才能真正從保險公司手上拿到錢。 重大疾病險屬於醫療險範圍之一，主要針對7項重大疾病，包含心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術（心臟病）、腦中風、慢性腎衰竭（尿毒症）、癌症、癱瘓、重大器官移植手術進行理賠。和大家熟知的住院醫療險、癌症險不同的是，重大疾病險屬於一次性理賠，保戶拿到理賠金後，保單契約也宣告結束。 今年6月，衛生福利部公布了2012年國人前10大死因，重大疾病險的7項疾病就囊括了4項，包含始終位於前3名的癌症、心臟疾病、腦血管疾病，及第10名的腎炎、腎病症候群、腎病變。 保險業務員也多用國人前10大死因來說服民眾購買重大疾病險，但他沒告訴你的是：「除了癌症理賠非常明確外，其他6項重病要拿到理賠金都不容易。」   須符合保單條款 才能獲得理賠 以國人第3大死因腦血管疾病為例，如果是腦中風，根據保單條款，在事故發生6個月以後，必須有植物人、一肢以上機能完全喪失、兩肢以上運動或感覺障礙沒辦法自理生活、喪失言語或咀嚼機能，這4個條件之一，才符合理賠資格。 腦中風還必須經過6個月以上的觀察期。半年後經醫師診斷，狀況還是植物人，或者沒辦法自己進食、大小便、穿脫衣服、洗澡、走路等，要靠其他人扶持，才符合理賠的條件。 一般來說，病後的6個月都是黃金復健期，如果一開始病情很嚴重，但經過6個月的密集復健，狀況已經轉好，就有可能拿不到理賠金。 @閱讀完整內容請加入Money錢官網會員 又如腎臟性疾病，雖然也在重大疾病險保障範圍內，但要達到理賠也不容易。國內洗腎人口是全世界第1，總共有6萬多人，也是最消耗健保資源的疾病，甚至遠遠超過癌症的補貼，但重大疾病理賠規定，必須要2個腎都衰竭，才符合理賠條件。 據了解，以慢性腎病為例，病情依照輕重總共分為5期，初期不需要洗腎，直到第4、5期才會洗腎，也就是說，腎病要到很末期了，才會遇到洗腎的問題。 既然重大疾病險要達到理賠條件不容易，還需要買嗎？安聯人壽理賠部副總經理徐植萱表示，要看保戶的家族病史，如果家族中曾有人因為腦血管、心臟問題而病逝，重病保單就應該要納入投保範圍內。   為了癌症買重病險 不如直接買一次性給付 目前市場上銷售的重大疾病險多是20年前設計的保單，許多疾病都出現了最新的治療手術，不見得能符合理賠的條件。好消息是壽險公會正積極與各壽險公司理賠部門協商，準備更改重大疾病險的理賠要件，有些疾病放寬、有些疾病變嚴格，正式公告的時間尚不確定。 台灣投保重大疾病險的人數，官方並沒有正式數據，但業者推估約30%左右，如果從理賠率看，7項重病理賠還是以癌症險為最多。根據壽險公司提供數據顯示，從2003至2007年，重大疾病保單理賠金額，每年有80%都賠付給癌症。 國人罹癌率日益增高，壽險業務員的推銷下，多數人買重病險都是為了癌症理陪，希望罹癌後能直接拿到一筆很大的金額去治病。「如果單純為了癌症考量，建議直接購買一次性給付的癌症險；若是家族有複雜的疾病，或者擔心癌症以外的風險，就必須考慮重病險。」徐植萱強調。 針對癌症，部分壽險公司有提供1年期癌症險附約，或者是直接找產險公司買一次性給付的癌症險，保費遠比重大疾病險便宜，如果罹癌，也能拿到一次性罹癌給付金。「但產險公司的缺點是不保證續保，且保費會隨著年齡漸長而增加。」中國人壽商品發展二部資深經理李佳峯說。 他解釋，壽險公司的費率多半是平準化，也就是說，從你買的這一刻開始到保險結束，每一年都繳一樣的錢；而產險公司的費率比較不同，一般來說每5年會重新估算一次費率，隨著年齡增加，保費會跟著提高。「有可能到50歲以上，1年要繳1至2萬元的保費。」李佳峯強調。至於哪種方式划算？保戶可以自己拿計算機算算，再來做決定。   特定傷病險 保障超過20種疾病 除了重大疾病險保單，目前保險公司還推出特定傷病保單，強調有超過20種以上的特定傷病，能提供更多保障，包含常見的阿茲海默症（失智症）、紅斑性狼瘡、燒燙傷、慢性肝病、肝硬化、猛爆性肝炎等，都納入理賠範圍。 但仔細研究，特定傷病險的理賠條件和重大疾病險相比，也不遑多讓，一樣非常嚴格。以台灣人最常罹患的慢性肝病為例，必須要同時有黃疸、腹水、肝性腦病變臨床症狀，且驗血證實確實有這項病變，才符合理賠條件。 而像阿茲海默症也要經過神經專科醫師檢查，腦斷層掃描或核磁共振檢查出有廣泛的腦皮質萎縮，沒辦法自理生活才能理賠。 既然保險公司的理賠條件這麼嚴格，是否該放棄購買呢？徐植萱表示，保戶應考慮自身需求與家族病史，畢竟要將自己可能發生的疾病風險轉嫁給保險公司，才是保險的精神。     ​@更多文章詳見《Money錢》，各大超市及書店皆有販售。