掌握4原則 看中醫理賠有保障
2015/06/09
保險
明明都是推拿，跑錯地方，保險就不賠！明明是中醫師推薦的治療藥材，保險公司也不賠！究竟到中醫診所看病要如何爭取醫療理賠？
身體不適、扭傷、挫傷、腰痛、骨折等，除了看西醫，很多民眾也會選擇到中醫診所推拿、針灸、熱敷，甚至還會在醫生推薦下買一些高貴藥材補身體，到底這些在中醫診所進行的醫療行為，哪些狀況商業保險會賠？哪些又不賠呢？
中國信託人壽契約部協理張集堯表示，到中醫看診通常沒有住院，只是單純接受治療，而在商業保險中，只有實支實付型的傷害醫療險針對「不住院、門診治療」予以理賠。
保戶若習慣到中醫就診，又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金，張集堯與磐石保經行銷經理黃月女提醒，到中醫就診時最好把握以下4個原則。
要獲得傷害醫療險理賠，第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害，但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起，還是非疾病引起，像常見的椎間盤突出，有可能是因疾病性退化引起，也可能是外力引起，這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定，若是外力引起才會理賠。
例如有位保戶每個禮拜到中醫熱敷治療50肩，連續看了5、6個月，然後拿著收集的單據、醫生診斷證明書向保險公司申請實支傷害醫療險理賠，但理賠人員認為該保戶是到中醫進行療養，而非是挫傷等外來突發事故引起的傷害，因此不予理賠。
當然，有時無法認定是疾病或非疾病引起時，保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。
一般只要是政府立案的合格中醫診所，保險公司都會予以理賠，但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同，而有不同的限制。
例如謝小姐購買的實支傷害醫療險保額3萬元，若以健保身分就醫，那麼在健保給付以外的自費部分，包括推拿費、藥膏、貼布、掛號費、藥材，保險公司就會限定單次事故最高理賠3萬元。若以自費身分就醫，單次事故的最高理賠金額會被打6～7折，也就是最高理賠金額會降到1萬8千～2萬1千元不等，依保單條款規定。
要留意的是，如果民眾去的不是中醫診所，而是國術館、接骨所，保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。
中國信託人壽契約部協理張集堯表示，到中醫看診通常沒有住院，只是單純接受治療，而在商業保險中，只有實支實付型的傷害醫療險針對「不住院、門診治療」予以理賠。
保戶若習慣到中醫就診，又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金，張集堯與磐石保經行銷經理黃月女提醒，到中醫就診時最好把握以下4個原則。
要獲得傷害醫療險理賠，第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害，但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起，還是非疾病引起，像常見的椎間盤突出，有可能是因疾病性退化引起，也可能是外力引起，這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定，若是外力引起才會理賠。
例如有位保戶每個禮拜到中醫熱敷治療50肩，連續看了5、6個月，然後拿著收集的單據、醫生診斷證明書向保險公司申請實支傷害醫療險理賠，但理賠人員認為該保戶是到中醫進行療養，而非是挫傷等外來突發事故引起的傷害，因此不予理賠。
當然，有時無法認定是疾病或非疾病引起時，保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。
一般只要是政府立案的合格中醫診所，保險公司都會予以理賠，但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同，而有不同的限制。
例如謝小姐購買的實支傷害醫療險保額3萬元，若以健保身分就醫，那麼在健保給付以外的自費部分，包括推拿費、藥膏、貼布、掛號費、藥材，保險公司就會限定單次事故最高理賠3萬元。若以自費身分就醫，單次事故的最高理賠金額會被打6～7折，也就是最高理賠金額會降到1萬8千～2萬1千元不等，依保單條款規定。
要留意的是，如果民眾去的不是中醫診所，而是國術館、接骨所，保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。
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